HemoSmart Pro
Sistema Inteligente de Prescrição Hemoterápica
REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Portaria de Consolidação nº 5/2017 | Guia MS 2ª Edição
Transfusão Nº SBS
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PREENCHER CORRETAMENTE E COM LETRA LEGÍVEL. PEDIDOS INCOMPLETOS NÃO SERÃO ATENDIDOS.
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
NOME DA MÃE
CARTÃO SUS
PRONTUÁRIO
DATA NASC.
IDADE
SEXO
PESO
TIPO SANGUÍNEO
ANTICORPOS
HOSPITAL
SETOR/LEITO
TIPO ATENDIMENTO
AMB
SUS
PART
CONV
PRIORIDADE
RESERVA
ROTINA
URGENCIA
EMERGENCIA
EXAMES LABORATORIAIS
JUSTIFICATIVA CLÍNICA / DIAGNÓSTICO
HEMOCOMPONENTES SOLICITADOS
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
FENOTIPAGEM
MEDICAMENTO PRÓ-COAGULANTE
DOSE
POSOLOGIA
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE - SITUAÇÕES ESPECIAIS
Autorizo a transfusão antes da conclusão das provas transfusionais em situação emergencial. Ciente dos riscos.
Autorizo a transfusão com provas incompatíveis em situação de extrema gravidade, desde que ABO/RhD compatível.
MÉDICO RESPONSÁVEL: _________________________
RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Declaro que a indicação está em conformidade com a Portaria de Consolidação nº 5/2017. Ciente das reações transfusionais e responsável pela prescrição.
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
CRM: _______________
DATA E HORA