HemoSmart Pro
Sistema Inteligente de Prescrição Hemoterápica
REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
Portaria de Consolidação nº 5/2017 | Guia MS 2ª Edição
PREENCHER CORRETAMENTE E COM LETRA LEGÍVEL. PEDIDOS INCOMPLETOS NÃO SERÃO ATENDIDOS.
DADOS DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE
NOME DA MÃE
CARTÃO SUS
PRONTUÁRIO
DATA NASC.
IDADE
SEXO
PESO
TIPO SANGUÍNEO
ANTICORPOS
HOSPITAL
SETOR/LEITO
TIPO ATENDIMENTO
☐ AMB
☐ SUS
☐ PART
☐ CONV
PRIORIDADE
☐ RESERVA
☐ ROTINA
☐ URGENCIA
☐ EMERGENCIA
EXAMES LABORATORIAIS
JUSTIFICATIVA CLÍNICA / DIAGNÓSTICO
HEMOCOMPONENTES SOLICITADOS
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
FENOTIPAGEM
TRANSFUSÕES PRÉVIAS
MEDICAMENTOS PRÓ-COAGULANTES
MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTO
DOSE
POSOLOGIA
HISTÓRICO GESTACIONAL
POSSUI HISTÓRICO
GESTAÇÕES (G)
PARTOS (P)
ABORTOS (A)
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE - SITUAÇÕES ESPECIAIS
Autorizo a transfusão antes da conclusão das provas transfusionais em situação emergencial. Ciente dos riscos.
Autorizo a transfusão com provas incompatíveis em situação de extrema gravidade, desde que ABO/RhD compatível.
MÉDICO RESPONSÁVEL: _________________________
RESPONSABILIDADE TÉCNICA
Declaro que a indicação está em conformidade com a Portaria de Consolidação nº 5/2017. Ciente das reações transfusionais e responsável pela prescrição.
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
CRM: _______________
DATA/HORA:
AMOSTRA COLETADA POR
NOME: _________________________
DATA: ____/____/________ HORA: ____h____